Псориатический артрит

Псориаз — распространенное кожное заболевание, по данным различных исследований этим заболеванием страдает 2-7% населения, среди всех дерматологических заболеваний на псориатическую болезнь приходится 15-20% случаев.
Псориатический артрит встречается у 7-47% больных псориазом (в среднем у каждого третьего больного) и ухудшает качество жизни из-за нарушения функции опорно-двигательного аппарата и ранней инвалидизации, в степени сопоставимой с ревматоидным артритом.
В 25% случаев псориаз встречается у близких (кровных) родственников.
Основные формы псориаза: бляшечный (вульгарный), экссудативный, эритродермический, артропатический.
Последняя форма (артропатический псориаз) является наиболее тяжелой и самой инвалидизирующей. У больных с псориазом осложненным псориатическим артритом, наблюдается увеличение смертности по сравнению с таковой в общей популяции (у мужчин на 59% и у женщин на 65%).
В то же время и сам псориаз, протекающий без поражения суставов, приводит к психологическим нарушениям, снижению трудоспособности и ухудшению качества жизни.
Как правило, заболевание начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины болеют одинаково часто. Мужской пол и молодой возраст являются предикторами (вестниками) неблагоприятного течения псориатического артрита, как и начало заболевания с суставных проявлений, а не с кожного синдрома.

Развитие заболевания

Принято считать, что причина псориаза состоит в том, что у некоторых людей из-за генетических особенностей работы иммунной системы происходит атака собственной кожи, а зачастую и других тканей (напр., суставов при псориатическом артрите), защитными силами организма — лимфоцитами, макро-фагами, антителами. Поэтому псориаз относят к аутоиммунным заболеваниям (от греч. autos, сам).
В развитии иммунного воспаления ведущую роль играют так называемые медиаторы воспаления (цитокины), высвобождающиеся из активированных клеток иммунной системы.
Одним из ведущих и самым мощным медиатором воспаления является фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α). Ключевая роль ФНО-α в патогенезе псориатического артрита была показана в целом ряде специальных исследований. Более четверти века назад уже была признана ведущая роль иммунологических нарушений, приводящих к развитию псориатической болезни.

Последствия

Атака собственных тканей клетками иммунной системы при псориатическом артрите выражается в воспалении, которое, продолжаясь в течение длительного времени, в значительной степени повреждает ткани, в первую очередь, хрящевую и костную, что приводит к постепенному ограничению движений в позвоночнике и суставах. Все это вместе, при упорных кожных проявленях псориаза, резко ухудшает качество жизни пациентов.
Артропатический псориаз приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита. У большинства больных чаще поражаются коленные и голеностопные суставы, а также суставы пальцев ног. В процесс также могут быть вовлечены позвоночник, крестцово-подвздошные суставы и суставы пальцев рук.
При псориатическом артрите наблюдается увеличение смертности по сравнению со здоровой популяцией. Основными причинами летальных исходов являются метаболические нарушения и вызванные ими заболевания сосудов сердца и мозга, хроническая почечная недостаточность как следствие амилоидной нефропатии, болезни дыхательной системы, злокачественные опухоли.
Болезнь может развиваться чрезвычайно разнообразно, однако во всех случаях речь идет о хроническом прогрессирующем заболевании.

Симптомы

Дебют псориаза в 75% случаев происходит в молодом, работоспособном возрасте (в среднем в 16-22 года). При этом он протекает тяжелее, с частыми обострениями. В остальных 25% случаев развитие заболевания приходится на возраст между 57 и 60 годами, протекает легче, в виде вульгарных форм и со слабо выраженным семейным анамнезом.

Сегодня принято выделять пять форм развития артропатии при псориазе:

Артропатический псориаз с преимущественным поражением суставов пальцев рук и вовлечением ногтей
Тяжелая форма артрита, характеризующаяся анкилозом или скованностью суставов, и ведущая к деформациям суставов (мутилирующая форма)
Симметричный артрит, поражающий несколько суставов (схож с ревматоидным артритом)
Поражение одного либо нескольких суставов в процессе развития псориаза
Артропатический псориаз с поражением позвоночника (спондилит)
Переходные и смешанные формы артропатического псориаза.

Коварная особенность артропатической формы псориаза заключается в том, что у части пациентов заболевание может протекать безболезненно. Изменения в суставах, приводящие в итоге к ограничению движений, вначале могут и не сопровождаться болями, или же боли могут быть незначительными. Это не мотивирует больного к раннему обращению к врачу и способствует необратимому прогрессированию заболевания.

По течению псориатический артрит напоминает ревматоидный артрит. Отличительными симптомами являются:


Несимметричное поражение суставов;
Багрово-синюшная окраска кожи над пораженным суставом, болезненность и припухлость суставов;
Раннее поражение большого пальца стопы;
Боли в пятках;

Частое поражение нескольких суставов на пальцах — формирование так называемого «пальца в виде сосиски».
При псориатическом артрите часто у больных обнаруживают и кожные проявления псориаза, что облегчает постановку диагноза. Течение псориатического артрита обычно хроническое с периодами обострений и улучшений. Иногда наблюдаются признаки поражения внутренних органов: глаз, миокарда, мочевыводящих путей.
Известны случаи, когда кожный псориаз долгое время расценивается как аллергический дерматит, а псориатический артрит как реактивный артрит, при котором показано совершенно другое лечение.
Для правильной интерпретации кожных и суставных проявлений, правильной постановки диагноза назначения правильного лечения требуется тщательный осмотр специалистом-ревматологом.

Диагностика

Диагноз псориатический артрит устанавливают на основании выявления псориаза и своеобразного поражения опорно-двигательного аппарата. Обращают особое внимание на наличие дактилита (воспаления пальца) и/или осевого артрита, остеолиза, поражения межфаланговых суставов кистей и/или стоп, моноартрита крупных или средних суставов. В случае полиартрикулярного поражения (артрит 5 суставов и более) ретроспективно оценивают последовательности вовлечения суставов. Правильная трактовка указанных симптомов позволяет установить диагноз псориатический артрит даже при отсутствии псориаза.
Специфические лабораторные тесты при псориатическом артрите не известны. Очень часто наблюдается диссоциация между яркой клинической активностью болезни и умеренно измененными лабораторными показателями воспаления. Ревматоидный фактор в крови обычно отсутствует.
Активность псориатического артрита оценивают по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню СРБ (С-реактивного белка), выраженности боли в суставах, а также на основании мнения врача и пациента.

Диагностические критерии псориатического артрита:

отек в области суставов;
боли при пальпации;
ограниченная подвижность, в первую очередь, по утрам («утренняя скованность»);
снижение функциональной активности суставов и/или позвоночника;
псориаз ногтей;
псориаз у кровных родственников;
отрицательные реакции на ревматоидый фактор.

Подходы к лечению

Обратите, пожалуйста, внимание, что основным источником информации о лечении заболевания и используемых лекарственных средствах может быть только лечащий врач, помогающий преодолеть болезнь.
Основу лекарственной терапии псориатического артрита составляют симптом-модифицирующие (СМП) и болезнь-модифицирующие (БМП) препараты.
Первые из них являются быстро действующими препаратами и направлены на подавление воспаления, боли и ригидности (скованности). СМП не влияют на темпы прогрессирования заболевания, в частности, не задерживают развитие и прогрессирование структурных (рентгено-логических) изменений в суставах. БМП, напротив, направлены на подавление иммунного воспаления и являются препаратами пато-генетического действия. Они способны вызывать ремиссию псориатического артрита или снизить темпы суставной деструкции. Лечебный эффект болезнь-модифицирующих (базисных) средств наступает спустя 1,5-2 мес. и более от начала терапии, что связано с необходимостью их кумуляции в организме.

Симптом-модифицирующие препараты (СМП)
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

К средствам симптоматического действия в основном относятся НПВП и ГКС. Наиболее широко используются НПВП, являющиеся средствами первой линии терапии. Они способствуют существенному снижению интенсивности боли как в суставах, так и в позвоночнике, а также снижению интенсивнос-ти и длительности утренней скованности; уменьшают число болезненных и воспаленных суставов, снижают показатели воспалительной активности. При недостаточной эффективности НПВП, сопровождающейся интенсивными болями в суставах и/или позвоночнике, прибегают к простым анальгетикам, прежде всего к парацетамолу, а при выраженной скованности — к миорелаксантам. К основным представителям миорелаксантов относятся мидокалм, баклофен или сирдалуд.
При выборе НПВП и его суточной дозы следует учитывать активность воспалительного процесса, эффективность и переносимость препарата, возможность сочетания с другими видами терапии, наличие сопутствующих заболеваний. НПВП нередко приводят к нежелательным эффектам, спектр которых достаточно широк. Наиболее часто наблюдаются желудочно-кишечные нарушения, которые могут проявляться диспепсией, развитием эрозивного гастрита и дуоденита, образованием язв и их прободением, желудочными кровотечениями. Кроме того, НПВП обладают нефро- и гепатотоксичностью, способствуют задержке жидкости и развитию сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, могут вызвать дистрофию миокарда, воздействуют на метаболизм клеток мозга. Возможны гематологические нарушения, аллергические реакции и бронхообструктивный синдром («аспириновая» астма). НПВП способны вызвать обострение кожного псориаза, что связано с их влиянием на продукцию лейкотриенов.
При назначении антивоспалительной терапии следует учитывать факторы риска побочных явлений НПВП, к которым относятся пожилой возраст, патология желудочно-кишечного тракта в анамнезе, сопутствующие заболевания (артериальная гипертония, сердечная недостаточность, заболевания печени и почек), прием высоких доз НПВП, комбинированная терапия с ГКС или с низкими дозами аспирина.
Лучшей переносимостью обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), хотя их антивоспалительная активность ниже, чем традиционных НПВП (диклофенака, индометацина, пироксикама).
Однако, имеется лишь небольшое число работ по сравнительной оценке эффективности и безопасности применения традиционных НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2 при псориатическом артрите, и сделать конкретные выводы из этих исследований пока трудно.

Глюкокортикостероиды (ГКС)

Лечение псориатического артрита глюкокортикостероидами имеет ряд особенностей по сравнению с другими ревматическими заболеваниями. Системная и локальная терапия ГКС довольно широко применяется при этом заболевании.

Однако локальная терапия ГКС (внутрисуставно или в пораженные энтезисы) подчас оказывает более отчетливое положительное действие, чем их системное применение. Следует иметь в виду, что системная терапия ГКС нередко приводит к дестабилизации псориаза с формированием неактивных к проводимой терапии форм дерматоза, а в редких случаях способствует трансформации относительного благоприятного дерматоза в пустулезный псориаз, который является фактором высокого риска тяжелого течения псориатического артрита. Нередко эти препараты назначают и в качестве переходной терапии на первых этапах базисного (патогенетического) лечения до появления положительного действия от приема метотрексата, циклоспорина или сульфасалазина.

Прямым показанием к системному применению ГКС является прежде всего злокачественная форма псориатического артрита, при которой ответ на такую терапию во многом определяет дальнейший исход заболевания. ГКС обрывают гектическую лихорадку, существенно снижают активность воспалительного процесса в опорно-двигательном аппарате, включая проявления артрита и спондилоартрита, способствуют разрешению общих и системных проявлений, столь характерных для этой формы псориатического артрита. Менее эффективно действие ГКС на эритродермический или пустулезный псориаз, закономерно имеющие место при злокачественной форме. Обычно ГКС применяются в комбинации с метотрексатом или циклоспорином А. Системное применение ГКС показано также больным с распространенным экссудативным артритом, максимальной лабораторной активностью воспалительного процесса на протяжении 3 мес и более, при ярко выраженных висцеритах (аортит, формирующийся порок сердца, диффузный гломерулонефрит, периферическая нейропатия), распространенном вульгарном, экссудативном или тем более пустулезном и эритродермическом псориазе. ГКС могут применяться для лечения и профилактики побочных эффектов метотрексата, например, при развитии медикаментозного гепатита. Их назначение в малых дозах существенно смягчает токсические проявления цитотоксической терапии.

При псориатическом артрите широко проводится и локальная терапия ГКС.

Показанием к внутрисуставному введению ГКС (кеналога или дипроспана) является упорный синовит в ограниченном числе пораженных суставов с высокой местной активностью. Локальная терапия активно воздействует не только на местный воспалительный процесс, но обладает и общим действием, который выражается в снижении болей и экссудативных явлений и в других суставах, а также в снижении острофазовых показателей воспаления. Хотя локальная терапия ГКС также может привести к дестабилизации псориаза и развитию распространенных его вариантов, но это происходит реже, чем при их системном применении.

Болезнь-модифицирующие препараты

Логическим обоснованием болезнь-модифицирующей терапии псориатического артрита явились результаты многочисленных исследований, свидетельствующих об иммунном воспалении как основе тканевых изменений при этом заболевании. Необходимость применения БМП подчеркивает и хроническое течение псориатического артрита с неуклонным его прогрессированием, которое не удается прервать или замедлить другими методами лечения. При псориатическом артрите применяются в основном те БМП, которые нашли широкое применение в ревматологии при хронических воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника. Среди них фигурируют не только метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид и препараты биологического действия, но и колхицин, дериваты фумаровой кислоты, микофенолат мофетил, ароматические ретиноиды (тигазон, неотигазон, соматостатин и др. Далеко не все они нашли широкое применение в терапии осложненного псориаза из-за относительно низкой эффективности и возможности развития серьезных побочных реакций при их длительном применении.

Во время лечения базисными препаратами прием НПВП сохраняется. Доза НПВП может снижаться после достижения стойкого положительного результата. Общим правилом для всех базисных средств является строгий контроль за переносимостью. Необходимо помнить, что эффект от этой терапии наступает не ранее, чем через 4-6 нед. Это требует определенной выдержки как от больного, так и от врача.

С точки зрения уменьшения возможных побочных эффектов от назначаемой терапии оправданным становится стремление к достижению такого улучшения при псориазе, которое будет называться управляемым уровнем. Этого можно добиться как комбинированием различных видов терапии, так и применением современных методов лечения псориаза с использованием так называемых биологических агентов.

Антицитокиновые препараты (биологические агенты, моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа)

В последние годы в лечении псориаза и псориатического артрита стали с успехом применяться биологические препараты, прежде всего моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-a, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимубаб. В ряде исследований была установлена высокая эффективность этих препаратов у тяжелых больных псориатическим артритом, не поддававшихся ранее традиционной терапии.

Инфликсимаб и другие биологические препараты для применения у пациентов с псориатическим артритом (и псориазом) зарегистрированы в России.


Прогноз лечения

Исходя из сложного генно-иммунологического механизма развития болезни, становится очевидным, что невозможно прямое терапевтическое воздействие на первопричину заболевания - генетическую предрасположенность, и это оставляет лишь единственный путь — разработка и совершенствование таких вариантов терапии, где главной точкой приложения являются основные установленные иммунологические особенности больного псориазом организма.

Псориатический артрит вылечить полностью невозможно. Основными целями современного лечения при псориатическом артрите являются:

снижение активности воспалительного процесса в суставах и позвоночнике (что ведет к уменьшение/исчезновению симптомов поражения суставов);
уменьшение кожных проявлений псориаза;
подавление воспаления во внутренних органах;
замедление прогрессирования разрушения суставов;
сохранение качества жизни и активности пациентов.
Лечение псориатического артрита должно быть комплексным, при отсутствии лечения псориатический артрит может привести к инвалидности.

В настоящее время средства для полного излечения не существует, но имеется множество методик, которые могут уменьшать болезненные проявления. Современные препараты позволяют управлять болезнью, полностью снимая симптомы заболевания. Однако, для этого необходимо постоянное наблюдение врачей ревматологов и дерматологов и систематическое лечение.